Cute e diabete, un segnale importante

Almeno un diabetico su tre presenta manifestazioni cutanee correlate direttamente o indirettamente all'’alterato metabolismo del glucosio. Alcune di queste possono comparire anche molto prima che si manifesti il diabete e sono pertanto importanti per una diagnosi precoce.

Ne ricordiamo alcune tra le più frequenti

Prurito: I soggetti diabetici hanno una diminuita secrezione sudoripara e sebacea con conseguente secchezza della pelle, prurito e possibile formazione di lesioni cutanee tipo eczema.  Il prurito può essere generalizzato o localizzato e può portare alla formazione di lesioni nodulari abrase che si localizzano elettivamente agli arti (prurigo nodulare) che vengono spesso frettolosamente diagnosticate come prurito sine materia (cioè senza causa).

Infezioni cutanee: il paziente diabetico è inoltre più suscettibile a infezioni fungine , batteriche e da lieviti come la candida albicans. Le candidosi si manifestano quasi sempre con manifestazioni eczematose gementi delle grandi pieghe) (inguine ed ascelle o addominali nei soggetti obesi) ma anche con stomatite, vulvo-vaginite o balano-postite (cioè infiammazioni della bocca, della vulva-vagina o del pene). A causa della microangiopatia (la stenosi delle piccole arterie soprattutto a livello delle dita dei piedi), i diabetici sono più suscettibili alle onicomicosi (infezioni micotiche delle unghie). Ugualmente risultano più a rischio per le piodermiti da stafilococchi e streptococchi. In presenza di una foruncolosi cronica o di piodermiti particolarmente gravi bisogna sempre pensare ad un diabete mellito misconosciuto.

Necrobiosi lipoidica: Questa è una malattia infiammatoria granulomatosa molto caratteristica dal punto di vista clinico e istologico che nel 50% dei casi si associa al diabete mellito di tipo 1 o addirittura lo precede. Prescindendo dai pazienti diabetici la malattia è relativamente rara con un’incidenza dello 0,3%. La necrobiosi lipoidica si localizza elettivamente sulla superficie estensoria delle gambe (in modo particolare la superficie anteriore o laterale della gamba) o al dorso del piede; molto raramente sono interessate le braccia e il tronco. Le manifestazioni cutanee sono spesso asintomatiche; inizialmente si presentano come noduli arrossati a contorni ben definiti. Le lesioni si accrescono lentamente e tendono a confluire con la formazione di placche con margini policiclici grandi quanto un palmo di mano. Nel successivo decorso la cute della parte centrale della lesione diventa sottile, fragile, di colore rosso bruno o giallastro per la deposizione di lipidi e mostra numerose dilatazioni capillari (teleangectasie). La necrobiosi risulta un’affezione di difficile trattamento ma fortunatamente non porta a nessuna complicanza rischiosa per la vita o la salute del paziente:  il miglioramento del metabolismo glicidico purtroppo non ha alcun effetto sulle lesioni cutanee. Resta il problema estetico di queste macchie che al momento non è risolvibile. 

Macchie pretibiali: In circa il 15% dei pazienti diabetici compaiono chiazze pigmentarie a livello pretibiale, espessione cutanea della microangiopatia diabetica. Le lesioni di colorito rosso bluastro e leggermente atrofiche non si accompagnano a sintomi soggettivi e sono spesso coperte da una squama biancastra. Mostrano un decorso recidivante e guariscono in uno o due anni senza esito cicatriziale. La diagnosi differenziale si pone soprattutto con le pigmentazioni post traumatiche. 

Dermatosi bollosa dei diabetici: Il quadro clinico di questa rara dermatosi è caratterizzato da elementi bollosi fissi che compaiono senza rapporto con nessun fattore esogeno e non si accompagnano a sintomi soggettivi. Le lesioni sono simmetriche e limitate quasi sempre alle superfici estensorie  degli arti inferiori Sono colpiti elettivamente  pazienti diabetici anziani con valori glicemici mal controllati. Dopo che il diabete è stato compensato la formazione delle bolle cessa spontaneamente. 

Scleroedema dei diabetici: Lo scleroedema del diabetico è caratterizzato dalla comparsa di un edema duro, non dolente, che si localizza all’inizio elettivamente alla nuca e alla regioni laterali del collo per poi diffondersi lentamente alle spalle ed al volto. La cute interessata è spesso eritematosa e mostra una superficie a buccia d’arancia. Il miglioramento del compenso metabolico influenza solo marginalmente il decorso di questa dermatosi. 

Mano diabetica: Per chiroartropatia diabetica si intende un ispessimento della pelle delle mani che assume un aspetto cereo e teso con conseguente importante riduzione della mobilità delle dita (aspetto simile alla sclerodermia). Sono colpiti quasi esclusivamente pazienti affetti da forme gravi di diabete di tipo 1 di difficile controllo. La mano non può più essere appoggiata piatta sul piano di un tavolo e se si congiungono le mani (come per pregare) non si riescono a far toccare i palmi. Se si tenta di estendere forzatamente le dita possono comparire delle fissurazioni profonde a livello delle pieghe di flessione. I pazienti diabetici mostrano una tendenza alle fibrosi localizzate palmari e plantari. 

Piede diabetico: molti pazienti diabetici di età superiore ai sessant'anni risultano affetti da una polineuropatia sensitiva, motoria e autonomica a carico degli arti inferiori che comporta la perdita della sensibilità termica e dolorifica: questo porta ad un  aumento del pericolo di procurarsi  inavvertitamente dei danni cutanei (da ustione o traumi). I disturbi dell’innervazione causano un errato carico a livello dell’arco plantare con successiva formazione di callosità.

Il malfunzionamento dei nervi vasomotori determina eritema e calore a livello cutaneo mentre quello dei nervi che regolano la sudorazione causa secchezza e successivamente callosità e possibili ragadi o ulcere anche dopo traumi minimi o ripetuti in  seguito a carico meccanico errato: è essenziale per questi pazienti portare scarpe comode, con tomaia morbida e senza cuciture, con un plantare adatto, meglio se su misura. I disturbi della circolazione (micro e macroangiopatia diabetica) e la situazione metabolica  favoriscono le sovrainfezioni rendendo difficile la riparazione della ferita. Ne consegue la formazione di ulcerazioni più profonde (mal perforante plantare), spesso non dolenti con bordi callosi.

Le zone più frequentemente colpite sono la parte anteriore dell'arco plantare, le dita e il margine laterale del piede. Su queste ulcere croniche di vecchia data può svilupparsi frequentemente una gangrena diabetica che può portare all’amputazione. La prognosi della gangrena diabetica da ulcera neuropatica è più favorevole di quella della gangrena arteriosa. Per la terapia del mal perforante è fondamentale, oltre al trattamento del diabete, uno scarico pressorio che viene ottenuto con l’immobilizzazione o almeno con una calzatura ortopedica su misura con un plantare che permetta di non caricare sulla zona malata.

Sono noti i danni causati da una cura del piede inadeguata: in un paziente diabetico bisogna valutare tempestivamente le condizioni del piede, indagare se la causa è prevalentemente neurologica o vascolare, spiegare chiaramente le misure da adottare nella cura e prescrivere le calzature adatte una volta risolta l’ulcera. Il numero delle amputazioni può ridursi di più della metà solo con un adeguato addestramento del paziente a riconoscere i primi sintomi e segni di queste condizioni.

*Dermatologo Libero Professionista  già Dirigente Medico della UO di dermatologia dell’Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Asst Sette Laghi